我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，需进一步健全保障和改善民生制度体系。党的二十届三中全会围绕深化医药卫生体制改革作出重要部署，提出促进医疗、医保、医药协同发展和治理。2024年8月，国办印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，旨在持续巩固拓展全民参保成果。本期邀请专家围绕相关问题进行研讨。
我国基本医保参保质量持续提升
近年来，我国在提升参保质量、优化参保结构方面取得哪些积极成效？
谭中和（中国劳动学会薪酬委员会会长、中国劳动和社会保障科学研究院原副院长）：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”），覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。
党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化。日前发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2024年底，全国基本医疗保险参保约13.27亿人，参保率稳定在95%以上。其中，职工医保参保37948.34万人，居民医保参保94713.73万人。全国基本医疗保险基金总收入34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元。各地深入实施全民参保计划，优化参保结构，提高参保质量，维护群众依法参保权益，切实解决好群众看病就医的后顾之忧。
展开剩余89%数智赋能摸清参保底数。沈阳市以医保码为码源，将医保参保融入政务服务一码通办和公共服务一码通用，新增参保、中断参保、续保等30多项业务均可掌上办、网上办、窗口办、自助办，并利用大数据技术提醒失业人员及其他应参保未参保人员及时参保。浙江省整合医保、人社、民政、教育、公安等多部门数据，建立“一人一档”医保基础数据库，形成“一企一档、一户一档、一域一档”精准化参保工作机制，对地区、企业、家庭和个人参保情况进行精准识别，保持了全省户籍人口99%以上参保率以及常住人口应保尽保。
广泛宣传参保缴费政策。山东省通过医保干部进基层、医保政策进万家活动，深入基层一线实地调研，及时掌握第一手材料，并采用快板书、山东琴书等群众喜闻乐见的方式，让群众在医保平台“多走一步，多看一眼，多坐一会，多聊一句，多听一点”。南京市开发参保“活地图”，实现全险种联动、全人群呼应、全时段监测、全过程跟踪。
锚定重点人群集成办理。云南省进一步规范新生儿参加城乡居民基本医疗保险的举措，不再以“身份证”而是以“出生医学证明”作为身份标识进行参保和缴费，并将经办窗口拓展到定点医疗机构，让新生儿在取得“出生医学证明”后就可及时参保，解决了之前新生儿因未落户、未取得身份证而不能参保的问题。重庆市通过“智慧医保”系统联通新业态从业人员信息，有效扩大了新就业群体的参保覆盖面。
也要看到，随着人口老龄化、就业形式多样化带来的人口流动和参保需求变化，医保制度运行过程中还存在短板弱项。例如，一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保激励不足、主动性不强，中断参保也缺乏有效制约，基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能等还缺乏必要的了解。
2024年8月，国办印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，参保人可享有“放、扩、提、奖、便”五大红利。其中，“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保，超大城市也要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。“奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。“便”是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。
为持续巩固拓展全民参保成果，当前和今后一个时期，需进一步提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不断提高参保群众满意度和获得感。其一，优化完善医保参保缴费政策。研究探索将职工医保和居民医保合并实施，建立按家庭参保缴费、按家庭和个人的全口径收入（包括工资性收入、经营性收入、财产性收入和转移性收入等）为基础、单位和居民自主申报、医保和税务部门依法监管的“缴费即参保”机制，体现参保缴费制度的公平性和基本医保再分配功能。其二，坚持依法治理、依法参保。加快推进医疗保障法立法进程，通过法律法规规范约束各类用人单位和居民的参保行为、责任权利和义务，推动高质量参保。其三，建立以参保登记、缴费、就诊及居民健康状况等为主要内容的居民健康保障全生命周期档案，通过大数据、区块链和AI等新技术，对单位、家庭和个人的就业、收入、参保、缴费及待遇信息等实时动态跟踪记录，精准实施医保救助兜底，保持基本医保全覆盖。
全面取消在就业地参保户籍限制
进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，有何重要意义？
王震（中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任、中国社会科学院大学教授）：职工医保和居民医保两者的筹资模式不同。职工医保由用人单位和职工双方共同负担，居民医保则由财政补贴和个人缴费共同筹资。我国基本医保目前主要是地市级统筹，实行属地化管理，医保基金在统筹区内（通常是同一个地级市）维持平衡，各级财政负责对居民医保缴费进行补贴，并对职工医保和居民医保基金平衡担负兜底责任。
在我国基本医疗保险制度建立早期，各个统筹区主要以覆盖本统筹区内的职工和居民为主，他们通常具有本地户籍。随着改革开放深入推进，区域分割、属地化管理的制度模式已不能适应人口大规模流动、就业形式多样化的形势。一是大量流动人口参保难，在就业地和居住地难以参保，回到流出地参保又面临额外成本。二是医保管理难，各个统筹区之间经常处在部分群体重复参保和参保不足的两难境地。三是限制了劳动力的正常流动，不符合积极融入全国统一大市场建设的要求。第七次人口普查数据显示，我国流动人口为3.76亿人，占全国总人口的四分之一，其中跨省流动人口为1.25亿人。
对流动人口的参保问题，国家高度重视，不断完善参保政策。例如，明确有稳定劳动关系的进城务工人员随用人单位参加职工医保；不稳定就业的可以个人身份参加职工医保；参加职工医保有困难的农民工可根据情况选择参加居住地或户籍地居民医保；大力推进异地就医直接结算工作，简化和优化异地就医备案方式，方便农民工等各类人群异地就医享受待遇等。
党的二十届三中全会围绕健全社会保障体系作出部署，提出“健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度”“全面取消在就业地参保户籍限制”。2024年8月，国办印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，强调进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。今年1月，国家发展改革委发布《全国统一大市场建设指引（试行）》，要求各地区不得在户籍、地域、身份、档案、人事关系等方面设置影响人才流动的政策性障碍。
近年来，不少城市参保户籍限制逐步放宽直至取消，同时落户门槛也在降低。但从各地实践情况看，以下几类人群的待遇保障还存在一些差异。
一是在就业地有稳定就业和固定单位的流动人口。目前，他们参加就业地的职工医保不再受户籍限制。早在2006年，国务院印发的《关于解决农民工问题的若干意见》明确，有条件的地方可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。据了解，所有地区都已落实了符合条件的非户籍就业职工参加就业地职工医保的要求。
二是非本地户籍的灵活就业人员。灵活就业人员没有稳定的劳动关系，因此在参加职工医保时就没有单位为其缴纳单位承担的那部分参保费用。职工医保制度建立之初，多数地区不允许灵活就业人员参保。随着我国鼓励和支持灵活就业政策的不断出台，各地陆续放开灵活就业人员参加职工医保的政策限制，允许灵活就业人员自己承担所有缴费参加当地职工医保，缴费费率和缴费基数可适当降低。但由于涉及各地财政对职工医保的兜底责任以及人口管理问题，多数地区并未放开非本地户籍人口以灵活就业人员身份参加职工医保。2020年，国办发布《关于支持多渠道灵活就业的意见》，强调加大对灵活就业人员的保障支持。多数城市陆续放开政策限制。例如，上海市出台关于灵活就业人员参加本市职工基本养老、职工基本医疗保险有关问题的通知，明确符合条件的外省市户籍灵活就业人员可在本地参保。
三是外来的、非就业的居民，主要是学生、随迁的儿童、老人以及其他未被职工医保覆盖的群体。由于居民医保在参保缴费时直接涉及财政补贴，而各地财政状况存在差异，地区补贴水平也有差距，往往一些大城市的补贴额与中小城市有几倍之差，因此多数地区未放开非本地户籍居民参保。近年来，随着公共服务均等化不断推进，一些地区开始放开非本地户籍居民在本地参加居民医保的限制。比如天津，外地户籍居民只要在天津居住且有参保意愿均可参加当地的居民医保。
今年6月，中办、国办发布的《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》提出，全面取消在就业地参加社会保险的户籍限制，健全参保激励约束机制，完善转移接续机制，稳妥有序提高城镇就业人员参加职工基本养老保险和医疗保险比例。未来，需积极稳妥推进非本地户籍人口在就业地和居住地参加基本医保，创新特大城市人口管理模式，发挥各地基层网格化管理优势。建立以常住人口为基础的全国统一的参保人员信息库，解决重复参保、规避参保等问题，全面提高参保质量。做实地市级统筹、推进省级统筹，建立更高层次的基金调剂机制，全面打破基本医保的区域分割，推动民生建设更加公平、均衡、普惠、可及。
扩大职工医保个人账户共济范围
家庭共济的涵义是什么？扩大职工医保个人账户共济范围进展如何？
王宗凡（中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任、研究员）：家庭共济是指职工医保个人账户的资金，从仅供本人使用，拓展到可以给家庭成员和近亲属使用。但需符合两个前提，一是家庭成员和近亲属也参加了基本医保（包括职工医保和居民医保），二是办理了个人账户家庭共济。
参保人可通过国家医保服务平台APP地方专区、当地医保部门微信公众号、官方网站等的“职工医保个人账户家庭共济”功能模块线上办理个人账户家庭共济。需要注意的是：其一，家庭共济成员不包含配偶的父母；其二，被共济人可以使用共济人的个人账户资金支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，但不能享受共济人的医保报销待遇，比如我们把个人账户里的钱给父母使用，但父母看病能报销多少还是要依据他们参加的医保制度，参加职工医保的享受职工医保相应待遇，参加居民医保的享受居民医保相应待遇。
1998年，国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况，在一定程度上失去了医疗保险作为一种社会保障制度的再分配功能。例如，年轻、健康人群很少生病、很少发生门诊费用，个人账户就会大量结余，而年老、体弱人群发病频率高、医疗费用多，其个人账户常常入不敷出，自付的医疗费用负担沉重。在这种情况下，迫切需要通过建立共济保障机制，发挥医保在保障方面的作用。
2021年，国办印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出规范个人账户使用范围，将职工医保个人账户使用人的范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”。2024年，国办印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”扩大到其参加基本医保的“近亲属”，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
扩大职工医保个人账户共济范围，不仅可以通过扩大人群范围来实现，还可以通过扩大地域范围来实现。例如，省内不在同一个统筹区（通常是同一个地级市）的家庭共济也可以实现。2024年底，全国医保个人账户跨省共济正式启动，依托“医保钱包”这一载体，职工医保个人账户资金可通过转账的方式转给共济亲属，供其用于就医购药费用结算、居民医保个人缴费等。“医保钱包”特别适用于家庭成员在不同城市工作生活的情况，可以实现近亲属之间（含跨省）医保个人账户的共济使用。长期以来，医保个人账户跨省、跨险种共济存在诸多不便，“医保钱包”凭借区块链、大数据等技术，有效打通医保使用的堵点，提升了服务便利性。截至今年6月底，已有30个省份和新疆生产建设兵团的337个统筹区开通“医保钱包”，实现医保个人账户跨省共济。
近年来，全面建立职工医保门诊共济保障机制取得显著成效，不仅扩大了共济人群，而且拓展了共济地域，激活了大量沉淀的个人账户资金，提升了医保基金使用效率，减轻了家庭医疗费用负担。据国家医保局数据，今年1月至6月，职工医保个人账户共济2亿人次，金额261.77亿元。从共济用途看，即时调用被绑定人个人账户方式共济用于支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用234.97亿元，用于支付在定点零售药店发生的个人负担的费用14.93亿元，用于参加基本医保等的个人缴费7.28亿元。通过“医保钱包”转账方式进行共济的数据也在持续增长，仅今年6月，以此方式实现省内、跨省共济共3.59万笔，转账金额2290.19万元。其中跨省转账1.11万笔，转账金额857.32万元。各地积极扩大职工医保个人账户共济范围，有效缓解了家庭医疗费用负担。例如，江苏省通过推动个人账户家庭共济，明显降低了家庭成员中慢性病患者的用药压力；浙江省统计发现，部分家庭的年医疗费用支出下降了10%至15%。
未来，需持续提升医保服务可及性和定点医药机构服务规范性，不断提高参保群众满意度和获得感。提高经办管理效率，增加账户资金共济使用的便捷性。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计，切实解决好群众看病就医的后顾之忧。（本文来源：经济日报）
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